徐雯洁，徐世杰，王国为，张绍峰，高雅，黄江鹏

（中国中医科学院中医基础理论研究所，北京，100700）

基金项目：中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金资助（YZ-1658）

中国中医科学院创新团队项目中医基础理论研究创新团队（Y-1401）

摘  要 脉象研究是中医证候研究的重要内容。新安医学是在中国医学史上具有地域特色的重要医学流派，新安医家对脉诊的价值、脉学理论中的矛盾和临床问题提出了新的见解，至今仍有指导价值。文章梳理了“温补重脉诊”的历史源流及其血流动力学依据，探讨新安温补培元学派应用脉法的思路与特色，为现代理论与临床提供参考。

关键词 新安医家；温补培元；脉诊

脉诊作为中医原创诊法，是中国古代医学家长期医疗实践的经验总结，具有辨证准确、明晰以及层次性和针对性强的优势。因此，脉象研究是中医诊断与证候研究的重要内容。《新安医籍考》^[1]记载：自唐至民国初年，产生或成名于新安一带的医家共编撰中医药学术著作835部，其中诊法类40部，脉学专著38部。代表性的脉学著作包括徐春甫《内经脉候》、吴崑《脉语》、汪机《补订脉诀刊误》、程伊《脉荟》、余之隽《脉理会参》、吴谦《四诊心法要诀》、汪文绮《脉学注释汇参证治》、罗浩《诊家索隐》、汪必昌《医阶诊脉》等^[2]。新安医家发展了脉学理论，提出原创性的学术发明和有创新性的学术发挥，产生深远影响。

新安医学起于宋元，盛于明清，以在新安地区和新安籍寓外医家从事医学活动为对象的中医药研究领域，是“徽学”的重要组成部分。新安医学是在中国医学史上具有地域特色的重要医学流派，学术群体跨越唐、宋、元、明、清并传承、发展至今，涉及中医、中药、针灸等多个领域，遍及内外妇儿五官等多个学科，涵盖诊疗、药材经营、医籍出版等多个行业，兼之新安六县数十计的家族链传承体系，学术思想均各有精辟独到之处。但同时跨越时代、超越师承、影响医家较多者，当推以汪机为开山的“温补培元”学术思想。

徽州一府六邑（黄山市、歙县、黟县、休宁、祁门、绩溪、婺源）山多田少，土质贫瘠，易受自然灾害侵袭，其人体质薄弱。新安温补培元派在明代初中期批判滥用苦寒的潮流中异军崛起，汪机及其弟子以“参芪”补气，拉开固本培元治法的帷幕^[3]。

“温补重脉诊”研究述评

“温补”主要用于久病体虚、阳虚类证候。仲景临证善用附子，已见“温补重脉诊”之端倪。《伤寒杂病论》中用附子（包括乌头在内）者32首^[4]227。张仲景运用附子等温热药物在亡阳、寒痹、阳虚水泛等阴证、里证、虚证、寒证的治疗中，十分注重强调脉诊的决定作用，根据脉象的不同分而治之。脉大浮动滑数为阳脉，沉涩弱弦微为阴脉，脉诊的目的是诊察疾病的阴阳属性^[5]。如太阳病“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”；少阴病“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”，“脉沉者，急温之，宜四逆汤”。张仲景以阴阳学说为脉法理论和辨证论治体系的总纲，对后世影响极大。新安温补培元医家程从周(1581-?)，其《程茂先医案·卷一》亦强调：“要在审脉，参详斟酌而辨之。”指出：“六脉不拘，浮、沉、迟、数之中，但重取无力，或重按全无者，即有伏阴之症”，若“其脉沉细迟微，急以通脉四逆倍加人参、附子，以接其真阳之气，为紧要之治也”。以脉象和临床症状作为辨病、辨证的基本依据，尤其在寒热真假与病情虚实的判断中，是医学理论与实践相结合的关键。

脉象是脉管内血液流动、脉搏搏动及其周围组织伴随脉动所形成的外在征象。具有反映个体生理特点、了解机体顺应自然界变化和周围环境所表现出的应答反应、反映疾病状态时的各种病理信息及进行疾病预后判断等功能。现代研究发现，各种脏器病变、功能异常都可以影响机体代谢而出现气虚证，而整体气虚也可以导致心气虚^[6]。心肺气虚、心肾阳虚多有心输出量减少等慢性心功能不全征象而直接影响脉象^[7,8]。脉象研究发现，浮取脉象可了解血管振动波的频率、幅振、能量、血管张力与弹性，中取脉象可了解心脏每搏输出量的大小，重取脉象可了解血液黏滞性的程度。重按至骨可了解心脏供应各脏器血液循环所具有的总体能量^[9]。通过不同力度诊脉，可以了解血流动力学的基本状态，浮、中、沉脉位与血压有着密切关系。浮取脉可了解舒张压，沉取脉可了解收缩压，中取脉相当于脉压差。因此，通过脉诊轻取、重按，可以获得血压变化的基本状况，判断疾病的轻重缓急^[10]。临床证实，内伤久病重证，元气大伤，或外感妄用苦寒清下，阳证转阴，都会直接导致心脏功能减退或血流动力学改变。人参、黄芪、附子等温补培元药物也具有改善心脏功能和恢复血流动力学功能的作用^[11]。

脉法为医之关键，凭脉用药临证多验

         王叔和《脉经》之后，脉学便成为历代中医研究的重点。但由于脉诊“胸中了了，指下难明”的特点，脉学理论内部认识上的分歧，加之症状易识，脉象难分等临床事实，脉诊价值有被部分医家淡化的趋势。明代嘉靖年间新安医家徐春甫首先强调脉学是衡量医生水平的标志^[4]214，提出“脉为医之关键”，并改定寸口分候脏腑。方肇权善于凭脉用药，以此纠正部分医家对温补培元法的偏见，《方氏脉证正宗·凡例》云：“是书案中多用桂、附、姜、吴者，因历寒症居多，皆凭脉用药。就当时有不识者，曾谤愚之偏于燥热也”，并指出学习和应用脉诊的基本方法，其《方氏脉证正宗·卷一》（1749）“脉诀入式”认为：“但学时先从脉理，次察病源，脉理得，症辨焉。”医道以脉为先，脉学不精是为庸医。这对中医诊断学的发展，具有重要的指导价值。

汪机为新安温补培元派代表医家，其《石山医案·卷之上》治鼓胀四案，病名相同、症状相类而治法各异，预后亦不同：案一，脉缓弱无力，判断病属气虚，前医下之，通利之法已五六次，渐成不治之症；案二，两妇人一肥一瘦，皆患鼓胀，一脉细濡，另一缓弱无力，皆非药可救；案三，患者“年逾四十，瘦长善饮。诊之，脉皆洪滑……以香连丸，令日吞三次，每服七八十丸。月余良愈。”案五，其人患鼓胀，酒色不谨，脉浮濡近驶，以枳术丸加减，一月获安，然三月之后，病情反复，依汪机之判断，逾月而卒。脉象形成与脏腑气血关系密切，以上四案体现了脉诊在同病异治及判断疾病转归中的重要作用。

         清代新安医家吴楚善用温补培元法，其《医验录》（初集、二集）所载264案，用温补者达173案，约占65.5%，其对产后发热、痢疾、虚劳、斑疹、痛症等，亦常用大剂温补而愈之^[4]229。吴楚理论素养深厚，医风果断精细。因屡起沉疴而名扬乡里，病家称其“天上神仙”。吴氏较全面地总结了新安温补学派对脉法应用的认识：①脉诊是辨证论治的需要。丹溪学说盛行后，一些医家偏执丹溪滋阴之说，过用苦寒，戕伤元气，渐成新的时弊。“一见口渴便云是火，而以寒凉清之。清之不愈，则重清之。致胃气受伤，元气侵削而不可救”。《医验录初集·上卷》云：“凡治病，须得病情，欲得病情，必须审脉。”其《医验录二集·医医十病》分析指出，“滥用苦寒”，主要在于“不能辨证”，而“不能辨证者，由于不能辨脉也”，因此“辨脉为尤要矣”。 ②脉诊是精细诊断的依据。如阴寒之证见手足逆冷，但特殊情况下，阳热之证亦可见到四肢厥逆，此时就当与“寒厥”相鉴别。吴氏指出“阴证之身热手冷者，脉必浮大而空”。同时，对于真热假寒者，“阳证热在里之脉亦沉，沉而数且有力也。”对于寒热真假之辨切中要害，言简而意赅。③脉诊是遣方用药的指针。“凡医人用药，须先认证，认证须先审脉。审脉明，斯认证真；认证真，斯用药当”，“惟有辨脉至精，方能临证无骑墙之见，用药无相左之虞。既不知脉，又何能认证?”“是以每以竹叶、石膏治阴证，芩、连、栀子治胃寒，则不足为无怪矣。”虽自述用寒凉而验者十之三四，用温补而验者十之五六，然其伤寒、杂病诸案大剂温补，均是凭脉而用药。曾治一人冬月喘肿，据其脉软，证属气虚，用六君子加黄芪、百合、五味子，人参。与前医用苏子、桑皮、香附等泻肺降气之药使喘甚至不能行动迥异。在苦寒流弊盛行的背景下，医风随之焕然一新。

       新安医家在对苦寒时弊深刻认识的基础上，诊断重脉诊而立法重温补，临证善用参芪，并创制壮元汤等名方。“温补重脉诊”思想是以原始创新为核心的全面创新，体现了哲学智慧与实践经验的有机统一。“邪之所凑，其气必虚”，“邪之所在，皆为不足”。即使患者邪实较盛，也往往存在正气亏虚的可能，纯虚无邪者，温补之法更应为首选。吴楚曾以“行春夏之令”论甘温益气血之法：“甘温之品如行春夏之令，生长万物者也。寒凉之药如行秋冬之令，速杀万物也。故常服甘温之味，则气血充盈；日进寒凉之味，则气血衰耗。”直言“温补药如阳明君子”。临床实践中，温补培元治法选择与否的主观判断，与脉诊的客观结果关系尤其密切。“温补重脉诊”，是新安温补培元派的一大特点，也是新安理学“格物致知”的理论产物。