王国为，张绍峰，黄江鹏，徐雯洁，高雅，徐世杰^△[1]

（中国中医科学院中医基础理论研究所，北京  100700）

摘要：何梦瑶是清代广东籍医家，也是岭南医学的代表医家之一。《医碥》为其医学代表著作，是其学术思想的具体体现。何氏在医学实践中注重因地制宜，特别是论治杂病时，注重从岭南实际出发，善于调治痰湿病证。当今社会，痰湿体质和病证愈来愈多，因此对痰湿病证进行研究具有积极意义，通过研读梳理相关文献，从痰证多样性、寒热痰鉴别、治痰调气相关性、湿证分类、湿证治法等方面对何梦瑶论治痰湿病证的特色予以探析，对相关研究和应用有所助益。

关键词：岭南医学，何梦瑶，医碥，痰湿，论治特色

基金资助:中国中医科学院创新团队项目中医基础理论创新团队(Y-1401)，中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金资助(YZ1672，YZ-1659，YZ-1553)

何梦瑶，字报之、赞调，号西池、研农，广东南海人，清代岭南著名医家^[1]，一生富于著述，《医碥》为其医学代表作，是其学术思想的具体体现。何氏在医学实践中注重因地制宜，从岭南实际特点出发。岭南多热多雨，水系丰富又临海，自古有地卑土薄，其人“阳燠之气常泄，阴湿之气常盛”之说，故痰湿体质和痰湿病证在岭南地区颇为多见。何梦瑶临证注重痰湿为患，其论治疟疾、脚气、虚劳、脾胃病证等亦多从痰湿角度予以阐发。笔者试从以下5个方面对何梦瑶论治痰湿病证之特色予以阐发，以期对相关研究和应用有所助益。

1  痰证多端  细辨寒热

痰为人体津液所化生，随气运行，无处不到，其本身可以化为病证，亦可为病因而导致各种病证，故致病范围颇广，病证亦颇多。南宋医家杨士瀛曾言：“痰者，诸病之根也”[^2]；朱丹溪言：“痰之为物，在人身随气升降，无处不到，无所不在，百病中多有”[^3]。何梦瑶亦认为痰之为病“怪涎百般，不可殚述”，在《医碥·卷之二·痰》中共总结了五脏之痰（风痰、热痰、湿痰、气痰、寒痰）、躯体之痰（痰在身、皮毛、头、额、目、鼻、口、面、颈项、四肢、心胸、脊背、两肋、腰肾、二便、足）、因惊痰入心（胃）痛癫疾、食积生痰、饮酒生痰、老痰（郁痰）、痰结喉咙、痰核和痰在梦等28类痰病证的病因病机及治法方药等，涉及病位包括人体表里上下、四肢关节，而痰的症状更是各种各样，何氏列了百余种之多。其内容丰富而明晓，各类病证论述详略得当，时有创见，对认识和理解中医痰病（证）理论及临床证治均有参考价值。尤其是其对痰的寒热属性的认识，可谓独具只眼。

在痰的寒热属性上，前贤多主张“黄稠为热，稀白为寒”，从痰的色和质来鉴别，而何氏认为这种鉴别方法只是言其大概，不可拘泥。热性之痰源于气失清肃而过热，津液受火煎熬转为稠浊；寒性之痰源于气失温和而过寒，津液积滞，渐致凝结而成。其言外感伤风咳嗽初起，痰虽稀白，但频数而多，则非寒痰，而是体内热极迫使痰液停留尚未久即咳出，故未酿成黄稠；而火衰气平，病情渐愈，吐痰减缓反能停久而变为黄稠，故其“黄稠之痰，火气尚缓而微；稀白之痰，火势反急而盛”[^4]131，皆需用辛凉解表法，而非“以温药和之”。所以其主张结合吐痰咳痰的频率、病因、病位及脉象等来综合鉴别，并总结了三种新的鉴别方法：一是痰质稀色白而吐数较疏少的，必属寒；二是因于脾气虚寒不能摄涎，频吐遍地者，必属寒；三是吐痰频数而因于伤风郁热者（多色白质稀）及内伤雷龙火动（肾火盛，水沸为痰，其痰虽略带浊沫，仍清稀）者，必属热[^4]131。

2  平调其气  治分标本

    何梦瑶治痰，承庞安常“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺”的主张，十分注重从调理气机的角度出发，尤其注重平调胃气，常用苏子降气汤合导痰汤，或小半夏茯苓汤加枳实、木香吞五套丸治疗。因胃为津液之海，痰聚之所，痰也由此积聚而随脾胃之气四布，流溢于肠胃之外、躯壳之中而致病。“经络为之壅塞，皮肉为之麻木，甚至结成窠囊牢不可破”，其症虽不一，而大法均在于平调胃气。热者使其“复清肃之常，凉风生而湿土燥”；寒者使其“回阳和之令，旭日出而坚冰消”，“气得其平，痰源以绝，而后其停蓄于肠胃之内、肌肤之中者，乃可徐图。否则根株不拔，旋去旋生，无奏效之日矣。”[^4]131主张平调胃气为本，使新痰不生，再治停蓄之标痰。

    对“痰生窠囊”一证何氏尤为留心。该证首见许叔微《普济本事方》，许氏以苍术丸治之，后丹溪发挥为“痰挟瘀血成窠囊”之说，喻嘉言在《寓意草》中又进一步发挥引申。何氏对喻嘉言的“窠囊说”颇赞同，亦注重从调理气机入手予以论治：“脾之湿热，胃之壮火，交煽互蒸，结为浊痰，溢入上窍，久久不散，透开肺膜，结为窠囊……岂但窠囊之中痰不易除，即肺叶之外、膜原之间，顽痰胶结多年……仓卒有难于剗伐者，治法必静以驭气，使三阴之火不上逆；又必严以驭脾，使太阴之湿不上蒸，乃广服大药，以安和五脏，培养肺气。肺金之气一清，则周身之气翕然从之下降，前此上升浊邪，允绝其源矣”[^4]135，注重对脾、肺两太阴治脏的气机调治。又言“窠囊之成，始于痰聚胃口，呕时数动胃气，胃气动则半从上出于喉，半从内入于络……必先去胃中之痰，而不呕不触，俾胃经之气不急奔于络，转虚其胃，以听络中之气返还于胃，逐渐以药开导其囊而涤去其痰，则自愈矣。”[^4]136亦强调对胃气的调适。

3  痰随气行  昼出夜返

    何梦瑶认为痰随气行，人身之气日行于外，而夜返于内，故痰亦随之，昼随气出于肠胃之外，夜随气返入肠胃之内，有如水潮往返。所以夜间安卧，痰返肠胃而晨起咳嗽吐痰多。若往返顺畅，痰饮之邪则有出路而不至于为患，若往返失常，痰饮迷留于经络之中，则难于消导治疗。

    喻嘉言曾云：“人不宜夜食，恐脾胃之气因食运动，外达而不内收，痰难返胃”，何梦瑶颇赞同，并强调“遇夜而劳扰不息，更属大戒”[^4]132，强调吃夜宵和熬夜都影响气机的运行，尤其是胃气的运行，进而影响痰液返回肠胃，久而成顽痰痼疾，形成窠囊，难以调治，而岭南人多有夜食和熬夜的习惯，当今社会有此习惯者亦为数不少，何梦瑶的告诫具有现实指导意义。

4  湿分内外  亦分中伤

    湿与痰相似，都与人体水液代谢密切相关，往往相兼而病，故而致病部位和病证亦颇多，但不同之处在于痰为人体内生之邪，而湿则可内生，可外感，在病因病机和治法方药上都有区别。何梦瑶认为湿从病邪性质上可分内湿、外湿，并借鉴《证治准绳》的观点，从病证的轻重与神志改变上把湿邪分为中湿和伤湿两种。中湿证为重，伴有神志昏蒙，类似中风，多为湿邪积滞日久而发，发作则急而重，症状表现为关节重痛，浮肿喘满，腹胀烦闷，卒然昏倒等。“中外湿”多因冒雨卧湿，山岚瘴气熏蒸日久所致，“中内湿”则为脾土湿热，郁而生痰，久而发作而似中风，故而丹溪认为中风为“土湿生痰，痰郁成热极生风”[^4]62脉象多沉缓或沉细，用除湿汤为主治疗。又有破伤湿（类破伤风），因体表损伤时水浴，湿气从伤口入体，阻滞气血运行，逆入攻心，使人昏迷沉重，症情与中湿相似，亦可用白术酒治疗。何梦瑶认为临床上，中湿证较少见，而伤湿证更多见，伤湿积滞日久不治可发为中湿，故对伤湿证的论治更为详细。

何梦瑶亦引用王肯堂的观点探讨湿的来源。“天之湿”由雨露而来，具清阳之性，故多伤人上部，止犯皮毛；“地之湿”由泥水来，具浊阴之性，多伤人下部，而能侵入骨肉，二者皆为外湿；“人之湿”则为饮食郁积不化之湿、脾土不运所生之湿，皆属内湿。而伤湿证又可从身体上下部位、所在脏腑、兼挟邪气等角度予以分类论治：“在上则头重、胸满、呕吐；在中则腹胀痞塞；在下则足胫胕肿；在外则身肿重、骨节痛”；“自病土虚生湿则补土；如火盛（伤气，气虚而）生湿则清心；如气郁成湿则升肝；如金寒水冷泛溢为灾则暖肾”。

5  湿多兼赅  治重祛邪

    在湿证治疗上，何梦瑶更注重直接从临床症状出发，尤重祛邪法的应用，通过吐、下、利尿法等给邪以出路，其认为治湿：“上吐、下利二法，利比吐为多，以湿，水也，多就下。又利大便、小便二法，利小便比利大便为多，以湿非挟痰食等浊物者，皆当由小便出也。故曰：利湿不利小便，非其治也。”[^4]79；又列有“风以胜之、土以涸之、酸以收之”燥湿三法：“风以胜之，风动而地干也，羌防等；土以涸之，水得泥干也，苓术等；酸以收之，敛约不使泛滥也，黄丹、白矾等。”对于酸收法，一般少用于祛湿，何氏认为：“肉紧缩则不糟”“肉紧实则水不能藏，不得不从二便泄去”[^4]79，具有一定新意。

    何梦瑶认为湿在外在上者（天之湿）可用苦温甘辛之剂汗而散之；在内在下者（地之湿）可用苦热酸淡之品降利小便而泄之；（人之湿）饮食之湿在上者用吐法祛之，在下则食湿可泻大便、饮湿可利小便；酒面乳酪，停滞不化，除湿汤及苍白二陈汤（二陈加二术）；脾胃自生之湿，以除湿汤为主方加减；湿入肾，治以肾着汤、渗湿汤；因卧湿而湿侵肾经，五苓散加黄土少许，下青木香丸；若肾丸肿痛，六味地黄丸加柴胡、吴茱萸、肉桂和独活。小便不通大便溏，予五苓散吞戊己丸；挟风，以除湿汤、桂枝汤各半微发汗，汗出热不去，改用败毒散加苍术、防己解表祛湿；挟寒，五积散和除湿汤、五苓散各半；风寒湿合而为痹，用防己黄芪汤或五痹汤祛湿除痹；湿热相搏，清热渗湿汤，若通身疼痛，当归拈痛汤；湿热发黄，当从郁治，用逍遥散。

何梦瑶用六味地黄丸加味治疗湿入肾丸肿痛和从郁论治湿热黄疸颇有微妙之处。经笔者考证，实取法于赵献可《医贯·湿论》：“有湿热发黄者，当从郁治。凡湿热之物，不郁则不黄，禁用茵陈五苓散，凡是用茵陈五苓者，十不一生，当用逍遥散……余一日患阴丸一个肿如鸭卵……此感寒湿在肾丸也，乃用六味地黄加柴胡、吴茱萸、肉桂各一钱，独活五分，一服而热退，再服而肿消。”[^5]《金匮要略·黄疸病》言：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”[^6]，《续名医类案·黄疸》篇载有马元仪用丹栀逍遥散治愈沈王格湿热黄疸案，张景岳治黄疸用柴苓汤，均以柴胡为主药，可见柴胡对因郁而生湿热之证确实有效，丁甘仁治曾治一因郁发黄案，亦用逍遥散加减获效。因为湿热黄疸多关肝脾二脏，若肝郁脾虚而有湿热，用此法切合病机，也确有效。[^7]

另外，何梦瑶在论治黄疸病时，曾提到“食劳疳黄”一证，据今人研究即为岭南地区多发的钩虫病，常造成不同程度的缺铁性贫血，通过使用铁剂补血可迅速改善症状。而何氏认为此病多有虫与食积，需用杀虫消积药，特别是主张用大小温中丸、枣矾丸、暖中丸等含有醋炒针砂（主含醋酸铁）、绿矾（主寒硫酸亚铁）的方药消积平肝，强调剂中不可无针砂，与现代研究颇相符。[^8]

当今社会，随着生活方式、经济水平和社会环境的变化，痰湿体质和病证愈来愈多，因此对痰湿病证的研究具有重要意义。从上文可知，何梦瑶在继承前贤学术的基础上，结合岭南实际特点，因地制宜，论治痰湿病证，颇有独到之处，对当今中医临床诊治痰湿病证亦具有一定的参考价值。